必要に応じて接骨院は往療を健康保険を使用して行うことが出来ます。
では、どういった場合に算定できるでしょうか。
往療料とは
- 往療の必要がある場合に限り行うものであること。
- 下肢の骨折又は不全骨折、股関節脱臼、腰部捻挫などによる歩行困難等真に安静を必要とするやむを得ない理由により、患家の求めに応じて患家に赴き施術を行った場合に算定できるものであり、
単に患者の希望のみにより又は定期的もしくは計画的に患家に赴いて施術を行った場合には算定できないこと。
とされています。(柔道整復師の施術に係る療養費の算定基準の実施上の留意事項等について 第３ 往療料 より)
ですので、確実に往療が出来るのは、
「下腿骨骨折、不全骨折」「股関節脱臼」「大腿骨頸部骨折」「腰部捻挫」は確実に健康保険が通りますので、
これらの初検の場合は往療料の算定が可能です。
ここで、注意しないといけないこと、保険者によって変わってくることについて記載いたします。
「歩行困難等真に安静を必要とするやむを得ない理由」
という点です。
例えば、大腿骨頸部骨折の様に動いてしまうと骨癒合がしづらいものに関しては、
数カ月は往療の必要がありますし、
腰部捻挫でもあまりにひどいようだと数週間往療の必要があります。
逆に言うと、固定をして歩けるようになった、
近所の買い物などに一人でいけるような状態の場合は、
原則的に往療の必要性は認められず、来院指導をすることになるのが通常です。
いつまでも「往療」をしていると、治癒に近い状況だと算定が不可とされることがありますので、ご注意ください。
「やむを得ない理由」
やむを得ない理由と判断されるケース①「生活環境」
例えば、過疎地のご高齢者の患者様で膝や腰を負傷し、
車が運転できない、外に出ることが困難な場合はどうでしょうか。
こういった場合は保険者の判断にもよりますが、「やむを得ない理由」
に該当します。
やむを得ない理由と判断されるケース②「基礎疾患」
屋外に出ることが困難な「光線過敏症」等の場合でも、
「やむを得ない理由」に該当します。
外出することで症状が悪化する疾患を持っている場合は、
自宅での施術をせざるを得ないと判断されます。
やむを得ない理由と判断されるケース③「上肢の負傷」
通常、上肢の負傷の場合は、
歩行が可能なので往療の必要はないと判断されることがあります。
しかし、例えば「車でしか移動が出来ない地域に住んでいる」や「車いすで生活している」等
移動の手段が制限される場合はやむを得ないと判断されることがほとんどですので、
往療での請求が可能です。
いづれの場合も「やむを得ない理由」で記載した内容については、
明確に療養費の支給基準に記載がない部分ですので、必ず保険者に問い合わせて頂くのが良いと思います。
まとめ
日本は皆保険制度の為、全員が原則的に健康保険料を支払っています。
痛みがあって困っている場合には、保険者は助けてくれる仕組みです。
痛みがあって困っている患者様に対して、
保険者も親切にして下さると思いますので、
使用できる内容か困ったら一度保険者に問合せをしてみましょう。
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